Spanish Intake Form EmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.Patient InformationIdioma Principal que Habla:Estado Civil:(Required) Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Separado(a) Viudo(a) Nombre del Cónyuge:Número de Hijos:Nombres y Edades de los HijosPor qué es importante este formulario En nuestro consultorio nos enfocamos en su capacidad de estar saludable. El objetivo es abordar los problemas que lo trajeron a la consulta y ofrecerle la oportunidad de mejorar su potencial de salud. Diariamente experimentamos estrés físico, químico y emocional que puede acumularse y resultar en una pérdida grave de nuestro potencial de salud. La mayoría de las veces los efectos son graduales; ni siquiera se sienten hasta que se vuelven serios. Las investigaciones muestran que la mayoría de los problemas de salud que ocurren más adelante en la vida tienen su origen durante los años de desarrollo, algunos incluso desde el nacimiento. En nuestra clínica nos enfocamos en su capacidad de estar sano(a). El objetivo es abordar los problemas que lo (la) trajeron a la consulta y ofrecerle la oportunidad de mejorar su potencial de salud. Diariamente experimentamos estrés físico, químico y emocional que puede acumularse y resultar en una pérdida significativa del potencial de salud. La mayoría de las veces los efectos son graduales; ni siquiera se sienten hasta que se vuelven serios. Las investigaciones muestran que la mayoría de los problemas de salud que ocurren más adelante en la vida tienen su origen durante los años de desarrollo, algunos desde el nacimiento.Condiciones de Salud ActualesMotivo de la visita:Cuándo comenzó?Ha recibido tratamiento para este problema?(Required) Yes No Si es así, por favor explique:(Required)Cómo comenzó (comenzaron) inicialmente la(s) condición(es)?Qué hace que el problema mejore?Qué lo empeora?La condición es:(Required) Empeorando Mejorando Sin Cambios La condición es:(Required) Intermitente (va y viene) Constante No estoy seguro(a) Dolorido Sordo Profundo(Required) Dolorido Agudo Entumecido Sordo Ardiente Hormigueante Profundo Palpitante Otro Califique su nivel de dolor(Required) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cuando su condición está en su peor momento, interfiere con:(Required) Su capacidad para trabajar? Su capacidad para disfrutar del tiempo en familia/social? Su capacidad para disfrutar de deportes o pasatiempos? Si no se corrige, cree que esto empeorará durante los próximos 5 años? Si No On a scale of 1 to 10, 10 being the highest, rate your commitment to correcting this problem:(Required) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Solo Para MujeresEstá embarazada? Si No Fecha probable de parto Está amamantando actualmente? Si No Sus Metas de SaludDescriba sus metas de salud:Historial QuiroprácticoQué le gustaría obtener del cuidado quiropráctico?(Required) Resolver la(s) condición(es) existente(s) Bienestar general Ambos Ha visitado a un quiropráctico anteriormente? Si No Por qué motivo visitó a un quiropráctico?Historial de SaludIndique si usted o algún familiar directo tiene alguna de las siguientes condiciones:(Required) Artritis Reumatoide Diabetes Lupus Enfermedad Cardíaca Presión Arterial Alta Derrame Cerebral Cáncer Indique si usted o algún familiar directo tiene alguna de las siguientes condiciones:(Required) Dolores de cabeza Huesos rotos Dependencia de drogas/alcohol Dolor de cuello Marcapasos Alergias Dolor en la parte superior de la espalda Dolor en la parte media de la espalda Dolor en el pecho Dermatitis/Eczema/Erupción cutánea Mareos Depresión/Ansiedad Dolor en la parte baja de la espalda Problemas de tiroides Conmoción cerebral Inflamación de las articulaciones Asma Píldoras anticonceptivas Artritis Problemas de sinusitis Irregularidad menstrual/Cólicos menstruales Fatiga general Diarrea/Estreñimiento Problemas de memoria Uso de tabaco Estrés Físico/Traumas: Historial de Lesiones FísicasHa tenido caídas, cirugías, accidentes o lesiones significativas siendo adulto(a)? Si No Si es así, por favor explique:(Required)Ha sido hospitalizado(a) alguna vez? Si No Si es así, ¿por qué?(Required)Lesiones notables en la infancia?Deportes juveniles o universitarios?Describa cualquier accidente automovilístico en el que haya estado involucrado(a):Frecuencia de Ejercicio:(Required) 1-2 veces por semana 3-5 veces por semana Diariamente Nunca Qué tipos de ejercicio realiza?Cómo duerme normalmente?(Required) Boca arriba De lado Boca abajo Se despierta: Descansado(a):(Required) Descansado(a) Rígido(a) y Cansado(a) Se traslada al trabajo? Si No Cuántos minutos al día se traslada al trabajo?Cuántas horas al día pasa sentado(a) normalmente?AlergiasPor favor enumere cualquier medicamento/hierba/vitamina/suplemento/otro que esté tomando, y el motivo:Cuidado QuiroprácticoEl propósito de nuestro cuidado quiropráctico es apoyarlo(a) y empoderarlo(a) para lograr su salud óptima, así como educarlo(a) para que pueda comprender su salud y la quiropráctica. </noscript><iframe class="lazy" style='display:none;width:0px;height:0px;' src="" data-src='about:blank' name='gform_ajax_frame_5' id='gform_ajax_frame_5' title='This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.'>
